La legge di riforma sanitaria firmata da Obama a Washington è complessa, ha elementi importanti, anche se non è quel salto di qualità che giustificherebbe l'appellativo "storico", abusato in queste ore in America e anche in Europa. Storica fu la riforma del Medicare e del Medicaid del 1965, firmata da Johnson. Quella di Obama è una riforma importante perché viene dopo diversi anni durante i quali non si è riusciti a fare molto sul fronte sanitario; una riforma che ha elementi potenzialmente buoni, se saranno applicati e sviluppati.Ma per ora non innova molto. Estende l'esistente. Gli Stati Uniti hanno una sanità costosa, con 7500 dollari l'anno di spesa pro capite, più del doppio della media dei 30 paesi Ocse e ben più dei 4 mila dollari del vicino Canada. Gli Stati Uniti sono insieme a Turchia e Canada fra i tre, nell'Ocse, a non avere il single payer, cioè la cassa unica, che è la vera discriminante fra i sistemi. Un sistema può essere nella gestione dei servizi tutto pubblico, semipubblico, solo in parte pubblico, ma finché chi paga è uno solo, lo Stato, con opportune quote prelevate da tutti i redditi e da tutti i datori di lavoro, il sistema è pubblico, cioè single payer, con un responsabile centrale per la sanità. Oppure può essere a prevalenza privato, come appunto Stati Uniti, Turchia e Messico, dove Stato in parte e cittadini in gran parte concorrono alla spesa.
Il Medicare che assicura oggi l'assistenza a 45 milioni di over 65 o comunque anziani, o invalidi ed equiparati, è un sistema single payer, il primo e per ora l'unico esistente negli Stati Uniti, nato come emendamento al Social Security Act del 1935, che si era fermato alle pensioni pubbliche. È diviso in tre gestioni diverse: assistenza medica, assistenza ospedaliera e copertura farmaceutica. È finanziato con un prelievo dell'1,45% sul lavoratore e altrettanto sull'impresa, o del 2,90 sul lavoratore autonomo. Si può avere il Medicare anche prima dei 65 anni o comunque della pensione, nel caso delle dialisi e di alcune altre condizioni cliniche o malattie. Ci sono limiti di spesa per la degenza in cliniche specializzate, che non può superare i 100 giorni e con un ticket di 133 dollari al giorno per quelli successivi ai primi 20. Chi vuole stare tranquillo aggiunge al Medicare una polizza privata integrativa. I costi complessivi del Medicare sono raddoppiati ogni 4 anni dal 1966 e hanno sfiorato i 600 miliardi nel 2008, il 20% della spesa federale.
C'è poi il Medicaid che non è proprio un single payer, ma un dual payer, perché i costi sono divisi tra casse federali e statali. È comunque un public payer. Varato ugualmente nel '65 da Johnson, e ugualmente un emendamento al Social Security Act, cambia spesso nome nei vari Stati, ma funziona con gli stessi principi. Assiste in totale 49 milioni di americani, dei quali quasi 7 hanno anche il Medicare, è costato 204 miliardi nel 2008 ed è riservato non a tutti i poveri ma ad alcune categorie a bassissimo reddito: bambini e i loro genitori, donne incinte e neo-madri, invalidi.
C'è poi il sistema sanitario per i militari e reduci e le loro famiglie, anche questo single payer. Circa 170 milioni di americani, il 58%, hanno una polizza privata, 20 milioni stipulata direttamente e il resto via programmi legati al lavoro.
La riforma di Obama non estende il sistema pubblico, o single payer, ma estende questo sistema privato rendendo obbligatorio per circa 32 milioni dei 45 che oggi non hanno assicurazione l'acqusito di una polizza privata. Non fornisce come promesso in campagna elettorale e anche dopo (ma sempre con prudenza da Obama) una public option, la possibilità cioè di acquistare una polizza emessa da un ente pubblico.
Aiuta i redditi più bassi con un contributo al pagamento del premio. In più mette una serie di limitazioni al comportamento delle compagnie, in cambio del fatto che queste si troveranno a partire dal 2014 con 32 milioni circa di nuovi clienti in più: non potranno ad esempio rifiutare una polizza a chi ha una storia medica preesistente, ad esempio ha avuto un infarto, né potranno più rifiutare le cure a chi improvvisamente contrae una malattia costosa.
Si tratta di vedere però come queste regole verranno monitorate e rese coercitive, in contratti che restano privatistici e possono sempre essere impugnati davanti al giudicie. E che effetto questo avrà sul costo delle polizze. La riforma Obama non è un secondo cambiamento (dopo Medicare e Medicaid) del sistema sanitario americano in senso più pubblico, ma una estensione dell'attuale sistema privato a gran parte di chi fino ad oggi ne era sprovvisto.
